宮城県市町村職員共済組合

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申請書類一覧

書類提出上の注意事項

  • A4用紙ですべてのページをプリントアウトして使用してください。
  • プリントアウト後、必ず自筆署名(必要な場合は捺印)の上提出してください。

資格調定

あ行

様式名 様式
育児休業掛金免除申出書 excel

か行

様式名 様式
給付金等受取口座変更依頼書 word
給与等支払(見込み)証明書 excel
組合員証等再交付申請書 excel
組合員証等亡失・破損届書 excel

さ行

様式名 様式
住所・氏名変更届 excel
産前産後休業掛金免除申出書 excel

な行

様式名 様式
任意継続組合員資格取得届書 excel
任意継続組合員資格喪失届書 excel
年金加入期間等報告書 word

は行

様式名 様式
被扶養者認定(取消)申告書 excel
被扶養者認定申立書 excel

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短期給付

マイナ保険証を利用すれば、事前の手続きなく、高額療養費制度における限度額を超える支払いが免除されます。
限度額適用認定証の事前申請は不要となりますので、マイナ保険証をぜひご利用ください。

あ行

様式名 様式
育児休業手当金請求書 excel
移送費・家族移送費請求書 excel

か行

様式名 様式
海外療養費請求関係書類 pdf
介護休業手当金請求書 excel
休業手当金請求書 excel
家族埋葬料請求書 excel
限度額適用認定申請書 excel
限度額適用・標準負担額減額認定申請書(組合員非課税用) excel
公費負担該当・非該当申告書 excel
交通事故関係書類一式 pdf

さ行

様式名 様式
災害見舞金請求書 excel
災害見舞金支給調査書 excel
自損事故報告書 excel
出産手当金請求書 excel
出産費・家族出産費請求書 excel
出産費・家族出産費請求書(受取代理用) excel
傷病手当金請求書 excel

た行

様式名 様式
弔慰金・家族弔慰金請求書 excel
特定疾病療養受療証交付申請書 excel

は行

様式名 様式
標準負担額差額請求書 excel
負傷原因報告書 excel

ま行

様式名 様式
埋葬料請求書 excel

ら行

様式名 様式
療養費・家族療養費請求書 excel

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長期給付

長期給付申請書類については、全国市町村職員共済組合連合会「各種申請書ダウンロード」よりダウンロードして使用してください。

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福祉事業

保健事業

様式名 様式
新生活・育児 支援図書交付申請書 excel
特定健康診査質問票 word
各種事故連絡票(団体保険・遺族附加年金用) excel

貯金事業

様式名 様式
貯金加入申込書 兼 受取口座届書 excel
貯金払戻請求書 excel
貯金変更届書 excel